Nieuwsbrief

Blijf op de hoogte door middel van onze nieuwsbrief.

Blijf op de hoogte

De weg naar integrale geboortezorg: bereikt het middel het doel?

Door: Inge Boesveld, onderzoeker JVEI

22 februari 2016

7 reacties

Met enige verbazing volg ik de discussie die momenteel op verschillende fronten gevoerd wordt over welk organisatiemodel het nu moet zijn van waaruit integrale geboortezorg, bekostigd vanuit een integraal tarief, geleverd zou moeten worden. Het Jan van Es Instituut (Marc Bruijnzeels) heeft de afgelopen maanden de werkgroep ‘Ondersteuning regionale implementatie integrale zorg’ van de KNOV ondersteund. Er ligt nu een plan voor regionale ondersteuning van koplopers integrale geboortezorg om opgedane kennis te borgen. Uit o.a. de door de werkgroep georganiseerde inspiratiesessie werd duidelijk dat kennis over en toepassing van passende organisatiemodellen nog in de kinderschoenen staat. Van verschillende kanten worden mogelijke organisatiemodellen voorgesteld, maar gebaseerd op welke kennis of ervaring? Als Jan van Es Instituut kunnen we het dan niet laten om eens uit te zoeken wat er in de literatuur bekend is over organisatiemodellen van de Triple Aim uitkomsten (ervaren kwaliteit, gezondheid en kosten). Daar ben ik dus eens ingedoken. De eerste  vraag die ik dan heb is “Waar is een organisatiemodel van waaruit integrale geboortezorg geleverd kan worden een oplossing voor? Waarom doen we dit eigenlijk? Met andere woorden: “Wat is het probleem?”

Wat is het probleem?

Ik denk dat de basis hiervan ligt bij de relatief slechte perinatale uitkomsten van Nederland in vergelijking met andere Europese landen wat bleek uit het Peristat rapport uit 2008. Het Nederlandse systeem, met de scheiding tussen eerste – en tweede lijn werd al snel als mogelijke oorzaak aangewezen: de samenwerking tussen de verschillende disciplines moest verbeterd worden om daarmee de kwaliteit van zorg te verhogen. De verschillende echelons zouden zich zich te weinig gezamenlijke verantwoordelijk voelen voor hun zwangere populatie. Al decennia lang werd geprobeerd vanuit beroepsorganisaties, zorgverzekeraars en overheid, om de samenwerking te verbeteren maar het kwam in veel regio’s maar moeizaam op gang.  In mijn Masterscriptie Verloskunde uit 2007 schreef ik al dat het eerste rapport (‘Rapport Sikkel) hierover al in 1979 verschenen was. Is er dan niets veranderd sinds 2007? Volgens mij toch wel: in 2003 vond in 50 % van de ziekenhuizen gestructureerd overleg plaats tussen eerste- en tweedelijns zorgverleners. In 2007 was dit in 84 % ziekenhuizen het geval (al dan niet geformaliseerd). Momenteel heeft elk ziekenhuis dat acute verloskunde levert een Verloskundig Samenwerkingsverband.

Het Stuurgroep rapport “Een goed begin” uit 2009 heeft een aantal aanbevelingen gedaan om te kunnen bouwen aan een eigentijdse en betrouwbare zorg rond zwangerschap en geboorte. Een aantal heeft te maken met samenwerking onder de titel Samen verantwoordelijk: “Alle professionals vormen een netwerk om samen een zo gezond en veilig mogelijke zorg rond zwangerschap en geboorte te bieden. Dit vereist bindende afspraken over kwaliteit, registratie, verantwoording en transparantie. Instrumenten daarvoor zijn: een landelijk College Perinatale Zorg, actieve participatie in verloskundige samenwerkingsverbanden en voor iedere zwangere een casemanager, geboorteplan en verplicht huisbezoek”.

Heel veel regio’s zijn, vaak met een enorm enthousiasme, met de adviezen aan de slag gegaan. Dit enthousiasme en een enorme drive met flink  de ‘armen uit de mouwen steken’ heb ik ervaren bij de 22 VSV’s waar ik, samen met STBN, Talmor en het Rosnetwerk in 2013 en 2014 de VSV Carrousel hebben gebracht. Uit recente gesprekken met ROS medewerkers hoor ik dat er sindsdien in heel veel VSV’s enorm veel veranderd is: men heeft met elkaar gesproken over visie op zorg, er zijn ambities geformuleerd en zorgpaden opgesteld.  Een belangrijke ontwikkeling vind ik ook de verandering in organisatiegraad van verloskundigen: de versnipperde eerste lijn met al die verschillende verloskundige praktijken is in veel regio’s veranderd doordat er samenwerkingsverbanden tussen verloskundige praktijken ontstaan zijn (bv in de vorm van een coöperatie). Daardoor is het veel gemakkelijker om afspraken met ziekenhuizen of verzekeraars te maken. Een aantal samenwerkingsverbanden heeft bijvoorbeeld een echocentrum of geboortecentrum in beheer. Als onderzoeker binnen het Geboortecentrum Onderzoek heb ik in 2014 en 2015 alle geboortecentra bezocht. In de interviews die tijdens de bezoeken plaats vonden met managers en professionals (69) ervaarde ik ook een positieve flow richting meer samenwerking tussen eerste- en tweede lijn en met name het gevoel dat men samen verantwoordelijk is om moeder en kind een zo goed mogelijke zwangerschap en bevalling te laten ervaren. Inmiddels is gebleken uit de nieuwste Peristat gegevens dat de perinatale sterfte en morbiditeit is verbeterd.  Ik zie dat heel veel regio’s  de gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben genomen voor hun zwangere populatie.

Wat is dan nu (nog) het probleem?

Volgens mij is momenteel de focus van het verbeteren van de samenwerking (en daarmee de kwaliteit van zorg) verlegd naar het zoeken naar een organisatiemodel waarbinnen integrale geboortezorg geleverd kan worden. Dit doordat er door de overheid nóg een ander ‘stimuleringsmiddel’  geïntroduceerd wordt, namelijk integrale bekostiging. Dit wordt ingezet met de gedachte dat het kan bijdragen aan het wegnemen van bekostigingsdrempels en daarmee ketensamenwerking zou kunnen stimuleren: een economische prikkel dus om een gezondheidsdoel te behalen. Integrale bekostiging vraagt om een “juridische entiteit”, omdat zorgverzekeraars hun integrale tarief aan 1 hoofdcontractant willen uitbetalen.  Het vormen van een geschikte juridische entiteit levert nu grote discussies op, gebaseerd op een aantal relevante vragen zoals: Wie wordt hoofdcontractant? Wie wil en kan risico lopen? Zijn eerstelijnszorgverleners wel in staat om dit te realiseren? Is het niet veel logischer om ziekenhuizen in de lead te laten zijn? Maar wat betekent dit voor de autonomie van verloskundigen?  Wat betekent dit voor mijn zeggenschap? Zorgverleners maken zich zorgen over wat het betekent voor zijn of haar inkomen. Zo op het eerste gezicht een terechte zorg maar wat vindt de burger hiervan?  Er wordt wel gebruik gemaakt van maatschappelijk geld: zou de discussie niet moeten gaan over de verdeling van maatschappelijke middelen in plaats van over het verdeling van eigen geld?

Lost het middel het probleem nog wel op?

De discussies laaien momenteel zo hoog op dat het in sommige regio’s zelfs de goede relatie die er opgebouwd is tussen de verschillende zorgverleners binnen samenwerkingsverbanden op inhoudelijke gronden, nu ondergesneeuwd dreigt te raken doordat we dit ondergeschikt maken aan een organisatorische noodzaak van een hoofcontractant! Ik vraag me af of het middel nog wel het probleem gaat oplossen. Wordt het kind dan niet met het badwater weggegooid?

We hebben in Nederland (maar ook internationaal) weinig ervaring met dit soort juridische entiteiten in de zorg. Zorggroepen bij huisartsen hebben er mee te maken gehad. Dat heeft ook heel wat voeten in de aarde gehad en dat was nog alleen van toepassing op eerstelijnszorgverleners onderling. In de geboortezorg willen we het dan direct geïntegreerd aanpakken tussen eerste- en tweede lijn. Is dat niet vragen om moeilijkheden? Wordt hiermee het doel wel bereikt? Zijn er geen andere mogelijkheden om integrale bekostiging te kunnen realiseren zodat we kunnen behouden wat goed is? Ik zal me eens in de literatuur hierover verdiepen.

Wordt vervolgd…

7 reacties op De weg naar integrale geboortezorg: bereikt het middel het doel?

  1. Frans Annot

    24 februari 2016

    Mooie blog. Het doel is duidelijk: betere geboortezorg. Dat men hard aan de slag is, is ook helder. Met forse tempoverschillen trouwens. Je moet alleen middelen inzetten als ze nodig zijn. Dus ik ben heel benieuwd naar je verdere zoektocht!
    Frans

  2. Janine Lazet

    24 februari 2016

    Beste Inge. Ik herken me in je heldere weergave. Als verloskundig zorgverlener zit ik midden in dit proces in twee VSV’s en in plaats van dat het de goede samenwerking stimuleert, frustreert het nu vooral. We besteden er veel vergadertijd aan, tijd die we beter kunnen besteden aan het realiseren van (nog) betere inhoudelijke samenwerking. Ik zie uit naar je vervolgbevindingen.
    Janine Lazet, verloskundige

  3. Harry Stam

    24 februari 2016

    Beste Inge,
    Je geeft helder het dilemma weer waar ik al geruime tijd mee worstel. Van groot voorstander van integratie heb ik mij steeds vaker afgevraagd of deze oplossing het antwoord is op het probleem. En of deze oplossing niet heel veel potentiele problemen in zich draagt. Juist deze toenemende twijfel zijn voor mij reden geweest om bij te dragen aan een nieuw alternatief. n.l. een sterk geintegreerd zorgaanbod voor de gezonde zwangere, moeder en kind. Met daarnaast een optimale samenwerking met de 2e lijn als er pathologie dreigt of aanwezig is. Ik zie dan ook uit naar je vervolg.

    Harry Stam
    Centra voor Zwangerschap en geboorte

  4. Brigitte Tebbe

    28 februari 2016

    Hallo Inge,
    Goed dat je dit onderzoekt. In de psychologische gezondheidszorg wordt al integraal samengewerkt door eerstelijns psychologen, klinisch psychologen en psychiaters. De tendens binnen deze samenwerkingsverbanden is, dat de eerstelijnszorg inhoudelijk enorm wordt ondergesneeuwd door de tweedelijn. Wat de psychiaters vinden geeft meestal de doorslag. Resultaat is medicalisering.
    Dit okt met de huidige plannen van het Ministerie van VWS ook het voorland voor de verloskunde. De concept Zorgstandaard – het bindend document voor de integrale zorg- is heel vaag opgesteld. Deze geeft geen enkele garantie voor het voortbestaan van zelfstandige praktijken binnen een integrale structuur. Landelijke richtlijnen door de beroepsgroepen zouden moeten verdwijnen. Lokale en regionale teams mogen voortaan het wiel uitvinden, gechapperonneerd door het CPZ. Verloskundigen zijn ondervertegenwoordigd, gezien het feit dat zij ruim 80 procent van de geboortezorg verrichten.
    Gelukkig zijn er momenteel allerlei initiatieven van vrouwen en verloskundigen om het tij te keren. Zie http://www.vrouwen voor vroedvrouwen.nl

  5. Pien Jonker

    5 maart 2016

    Beste Inge, wat een duidelijk stuk. Je stipt precies de pijnpunten aan. Helaas gaat er heel veel tijd verloren aan het zoeken naar een juiste “entiteit”. Ik kan het woord inmiddels niet meer horen. Wat mij betreft een eufemisme voor: hoe maken we het de zorgverzekeraar makkelijk en goedkoop. En dan nog het uitvinden van het juiste tarief, wat een heidense klus, eigenlijk niet te doen. Alle tijd en energie had beter gestopt kunnen worden in verbetering van samenwerking. Gelukkig hadden we daar in al een grote slag gemaakt. Ik ben erg benieuwd naar je vervolg!

  6. Ineke

    6 maart 2016

    De zin: ‘Inmiddels is gebleken uit de nieuwste Peristat gegevens dat de perinatale sterfte en morbiditeit is verbeterd’, staat direct onder de beschouwing over de positieve flow richting meer samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Dit doet vermoeden dat er een verband is tussen verbetering van de Peristat cijfers en de positieve flow richting meer samenwerking. Is dat ook zo?
    Verder een stuk naar mijn hart met precies de vinger op de pijnlijke plek; die van onrust over het voortbestaan van onze zelfstandige verloskundigenpraktijken.

  7. Linda Rentes

    7 maart 2016

    Beste Inge,
    Goede beschrijving van het probleem. Het is voor mij nog steeds onbegrijpelijk dat het beleid van de minister in de zorg is
    ;verschuiving van tweede liijn zorg naar eerste lijns zorg en onnodig medicaliseren voorkomen. Terwijl we in de geboortezorg af stevenen op een medisch model van zorg. Het is zelfs zo dat in de gesprekken met VWS de eerste lijns verloskunde niet meer genoemd kan worden. Integraal is het motto. Wat integrale zorg oplevert, zowel aan kosten als aan kwaliteit is onduidelijk en niet helder gedefineerd. Dat samenwerking in de keten kwaliteitsverbetering oplevert is zeer aannemelijk, maar ook nog onvoldoende onderbouwd. Er is geen enkel bewijs dat integrale zorg betere uitkomsten geeft. Voorkomen moet worden dat op grond van aannames en een consensus document van 7 jaar geleden het Nederlands verloskundig systeem op de schop gaat.
    Linda Rentes

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Top
Het Jan van Es Instituut wordt financieel ondersteund door het Investeringsprogramma Flevoland Almere